Trombosi e trombocitopenia sono state segnalate dopo la vaccinazione con il vaccino ChAdOx1 nCoV-19 (Oxford-AstraZeneca), un vettore adenovirale ricombinante dello scimpanzé che codifica per la glicoproteina spike della sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2). 1,2 Ad oggi, tali reazioni non sono state associate ad altri vaccini contro il coronavirus 2019 (Covid-19). Descriviamo un caso di trombosi estesa associata a grave trombocitopenia e coagulazione intravascolare disseminata che assomigliava alla trombocitopenia 3 indotta da eparina autoimmune in un paziente che aveva ricevuto il vaccino Ad26.COV2.S (Johnson & Johnson/Janssen), un vettore ricombinante del sierotipo 26 dell'adenovirus codifica per la glicoproteina spike SARS-CoV-2.
Una donna bianca di 48 anni con una storia medica insignificante si è presentata al pronto soccorso con una storia di malessere e dolore addominale di 3 giorni. La valutazione iniziale in un altro ospedale ha mostrato una lieve anemia e una grave trombocitopenia (conta piastrinica, 13.000 per millimetro cubo [intervallo di riferimento, da 150.000 a 400.000]). Uno striscio di sangue periferico ha confermato una marcata riduzione della conta piastrinica con occasionali schistociti. Ulteriori studi hanno mostrato un basso livello di fibrinogeno (89 mg per decilitro [intervallo di riferimento, da 220 a 397]), un tempo prolungato di tromboplastina parziale attivata (41 secondi [intervallo di riferimento, da 25 a 37]) e un marcato aumento della d-dimero (117,5 mg per litro [valore di riferimento, <0,5]), che indica uno stato simile alla coagulazione intravascolare disseminata. (Un elenco completo dei valori di laboratorio del paziente è fornito nell'Appendice Supplementare , disponibile con il testo completo di questa lettera su NEJM.org.) L'imaging tomografico computerizzato (TC) dell'addome e del bacino ha mostrato un'estesa trombosi della vena splancnica.
Il paziente è stato trasferito presso il nostro istituto. L'RNA SARS-CoV-2 non è stato rilevato al test della reazione a catena della polimerasi inversa di un campione ottenuto con un tampone nasofaringeo. La TC dell'encefalo che è stata eseguita dopo un rapporto di cefalea di nuova insorgenza ha mostrato una trombosi del seno venoso cerebrale che coinvolge i seni trasverso destro e retto. Fu iniziata la somministrazione di eparina non frazionata, ma nonostante questo trattamento, il paziente presentava una trombosi progressiva con ictus emorragico evidente alla risonanza magnetica e alla venografia a risonanza magnetica del cervello. L'angiografia TC ripetuta ha mostrato un nuovo trombo che coinvolge le vene epatiche e spleniche di destra.
Dopo ulteriori indagini, è stato notato che il paziente aveva ricevuto il vaccino Ad26.COV2.S 14 giorni prima dell'insorgenza dei sintomi. Il test di screening per gli anticorpi contro il fattore piastrinico 4 (PF4)-eparina mediante dosaggio immunologico potenziato con lattice è risultato negativo. Tuttavia, il risultato del test dell'immunosorbente legato all'enzima per gli anticorpi contro il polianione PF4 è stato fortemente positivo (2,550 unità di densità ottica [limite superiore dell'intervallo normale, ≤0,399). L'eparina è stata convertita in argatroban. Ha anche ricevuto immunoglobuline per via endovenosa alla dose di 1 g per chilogrammo di peso corporeo ideale (calcolato in base al peso effettivo [112 kg] e all'altezza [168 cm] del paziente) per 2 giorni. Questo trattamento è stato seguito da un aumento della conta piastrinica da 30.000 a 145.000 durante un periodo di 5 giorni. Il paziente è rimasto gravemente malato al momento della presente relazione.
In uno studio recente, Greinacher e colleghi 1 (uno dei quali, Theodore Warkentin, ha fornito preziosi consigli su questo paziente) hanno scoperto che la trombocitopenia trombotica immunitaria indotta da vaccino era associata ad anticorpi IgG che riconoscono PF4 e attivano le piastrine attraverso i loro recettori Fcγ. L'inibizione dell'attivazione piastrinica da parte delle immunoglobuline per via endovenosa ha dimostrato la sua efficacia nel trattamento della trombocitopenia autoimmune indotta da eparina. 4
Notiamo con interesse che durante la valutazione clinica del vaccino Ad26.COV2.S, in un uomo di 25 anni è stata riscontrata una trombosi del seno trasverso sintomatica iniziata 19 giorni dopo la vaccinazione. Sebbene l'indagine sul caso e l'opinione degli esperti ritenessero questo evento non correlato al vaccino, 5 questa scoperta potrebbe richiedere una rivalutazione alla luce del decorso clinico del nostro paziente. A differenza dei vaccini Pfizer-BioNTech e Moderna, che sono basati su RNA messaggero, i vaccini ChAdOx1 nCov-19 e Ad26.COV2.S sono vaccini a DNA basati su vettore adenovirus non replicante. Il nostro caso suggerisce che la rara occorrenza di trombocitopenia trombotica immunitaria indotta da vaccino potrebbe essere correlata ai vaccini vettoriali adenovirali.