L'impatto significativo della pandemia di COVID-19 ha portato a uno sforzo mondiale per sviluppare vaccini efficaci. Nel Regno Unito, lo sviluppo e l'introduzione del vaccino COVID-19 ha avuto un enorme successo nel ridurre le infezioni e i decessi. Tuttavia, sono emersi casi clinici di una rara sindrome di trombocitopenia e trombosi immunitaria indotta da vaccino (VITT), nonché casi di trombocitopenia immunitaria (ITP). Ciò ha reso necessaria una migliore comprensione di queste condizioni. Tuttavia, poiché sia la VITT che la "ITP associata a vaccino" sono condizioni emergenti, le prove sulle caratteristiche cliniche, l'epidemiologia e la gestione sono ancora in evoluzione. Successivamente, con l'avvio del programma di richiamo del vaccino COVID-19, è diventato sempre più importante continuare a raccogliere dati accurati sulle complicanze del vaccino post-COVID-19 per facilitare il loro tempestivo riconoscimento e gestione. In questa serie di casi, riportiamo le presentazioni e la gestione di sette casi di complicanze immuno-mediate correlate al vaccino post-COVID-19 verificatesi presso il nostro centro tra i mesi di marzo e luglio 2021.
La trombocitopenia e trombosi immunitaria indotta da vaccino, o VITT, è una condizione potenzialmente grave caratterizzata da una combinazione di trombocitopenia, alti livelli di D-dimero, basso fibrinogeno ed eventi trombotici, che si verificano 5-30 giorni dopo una dose del vaccino COVID-19. 1 ]. Questi eventi trombotici includono trombosi del seno venoso cerebrale, embolia polmonare, trombosi della vena splancnica e trombosi arteriosa e possono essere pericolosi per la vita [ 1 , 2 ]. Inizialmente è stato caratterizzato dopo il vaccino AstraZeneca (ChAdOx1 nCoV-19) [ 1 , 3 ] sebbene ci siano state segnalazioni anche dopo il vaccino Johnson & Johnson (AD26.COV2.S) e potenzialmente l'mRNA Pfizer-BioNTech (BNT162b2) e Moderna (mRNA1273) vaccini [ 1, 4 , 5 ]. Sembra imitare l'HIT (trombocitopenia indotta da eparina) con la produzione di anticorpi anti-PF4 [ 3 ]. Ulteriori prove suggeriscono che questi eventi trombotici possono essere più gravi delle trombosi che si verificano in assenza di VITT [ 6 ], ma la presentazione clinica è molto variabile e si sovrappone ad altre sindromi che ricordano più la trombocitopenia immunitaria [ 7 ].
Una donna di 59 anni con una storia medica pregressa di depressione, ipertensione e ipotiroidismo si è presentata 19 giorni dopo la sua prima dose del vaccino AstraZeneca (ChAdOx1 nCoV-19) COVID-19. I suoi sintomi iniziali erano mal di testa, ma in seguito ha sviluppato forti dolori e intorpidimento alla gamba sinistra. Al momento del ricovero, aveva una conta piastrinica di 16 × 10 9 /L, D-dimero di 36,00 ug/ml e un livello di fibrinogeno di 2,6 g/L. Un tempo APTT e PT rientravano nell'intervallo normale. Ha subito un angiogramma TC della gamba che ha mostrato un trombo acuto dell'arteria femorale comune sinistra (Figura 1). È stata trattata con due dosi ripetute di immunoglobulina per via endovenosa, IVIg (1 g/kg), per due giorni, è stata iniziata un'infusione di argatroban e le è stato somministrato per quattro giorni desametasone (40 mg una volta al giorno). Gli anticorpi anti-PF4 sono stati rilevati a 0,285 (unità OD). Al sesto giorno, il suo numero di piastrine era salito a 191 × 10 9 /L. Tuttavia, la sua gamba era diventata sempre più ischemica e non era vitale. Successivamente, ha subito un'amputazione transfemorale sopra il ginocchio. Dopo l'intervento, è passata a fondaparinux e successivamente è stata iniziata con aspirina e rivaroxaban. Gli anticorpi anti-PF4 ripetuti quattro settimane dopo non erano più elevati. Successivamente ha ricevuto una dose del vaccino Pfizer (BNT162b2) senza complicazioni.
Un uomo di 58 anni con una storia medica passata di depressione e gastrite si è presentato 11 giorni dopo la sua prima dose del vaccino AstraZeneca (ChAdOx1 nCoV-19) COVID-19. Aveva una storia di tre giorni di mal di testa e mialgia generalizzata. Al momento del ricovero, aveva una conta piastrinica minima di 20 × 10 9/L, D-dimero di picco di 54,30 ug/ml e fibrinogeno di 1,3 g/L. Un tempo APTT e PT erano nei limiti normali. Ha subito un venogramma TC cerebrale e un venogramma RM che non ha mostrato alcuna evidenza di un trombo venoso cerebrale. Un'ecografia dell'addome non ha mostrato segni di trombo venoso splancnico. Gli anticorpi anti-PF4 sono stati rilevati a 0,245 (unità OD). Gli è stata somministrata una dose di IVIg (1 mg/kg) e desametasone (40 mg una volta al giorno) per quattro giorni e ha iniziato con la dose di trattamento di fondaparinux. Al settimo giorno, il suo numero di piastrine era salito a 188 × 10 9/L, e alla quinta settimana, i suoi anticorpi D-dimero e anti-PF4 non erano più elevati (<0,28 ug/ml e 0,141 unità OD, rispettivamente). È passato a un ciclo di sei mesi di rivaroxaban e successivamente ha ricevuto una dose del vaccino Pfizer (BNT162b2) senza complicazioni.
Una donna di 61 anni con artrite reumatoide ben controllata con sulfasalazina si è presentata 25 giorni dopo la sua prima dose del vaccino AstraZeneca (ChAdOx1 nCoV-19) COVID-19. I suoi sintomi di presentazione erano lividi sulle estremità, sanguinamento dalla bocca e un'eruzione petecchiale sulle gambe. Al momento del ricovero, aveva una conta piastrinica di 5 × 10 9 /L con un D-dimero elevato a 1,03 ug/ml. Gli anticorpi anti-PF4 sono stati rilevati a 0,247 (unità OD). La sua sulfasalazina è stata trattenuta. Inizialmente ha avuto una scarsa risposta a IVIg (1 mg/kg) e quattro giorni di desametasone (40 mg una volta al giorno) che è passata al sesto giorno a 1 mg/kg di prednisolone quando ha ricevuto un'ulteriore dose di IVIg. All'ottavo giorno, le sue piastrine erano aumentate a oltre 50 × 10 9/l. Per altre sei settimane, la sua conta piastrinica è stata mantenuta tra 50 e 150 × 10 9 /L e si è notato che i D-dimeri sono scesi ai limiti normali durante questo periodo. Tuttavia, poco dopo si è verificato un successivo calo della conta piastrinica, nuovamente associato all'aumento dei livelli di D-dimero. Successivamente è stata iniziata la terapia con eltrombopag e si è mantenuto un miglioramento della conta piastrinica superiore a 50 × 10 9 /L, associato alla caduta dei D-dimeri. Successivamente ha ricevuto una dose del vaccino Pfizer (BNT162b2) senza complicazioni. Continua con eltrombopag e una bassa dose di prednisolone.
Un uomo di 66 anni con una storia di iperplasia prostatica benigna si è presentato 34 giorni dopo la prima dose del suo vaccino Pfizer (BNT162b2) COVID-19, con epistassi e lividi. Al momento del ricovero, la sua conta piastrinica era di 1 × 10 9 /L e i D-dimeri erano lievemente elevati a 1,87 µg /ml. I suoi anticorpi anti-PF4 erano positivi a 0,285 unità OD. Gli sono stati somministrati quattro giorni di desametasone (20 mg una volta al giorno) e IVIg (1 mg/kg). Inizialmente ha avuto una buona risposta a questo trattamento con un aumento delle piastrine a 108 × 10 9/L il quinto giorno. Tuttavia, in seguito a ciò, le sue piastrine sono diminuite, con il risultato che è stato ricominciato sia un regime di svezzamento di prednisolone che eltrombopag. Ha avuto una buona risposta a questi agenti e l'eltrombopag è stato interrotto dopo otto settimane con una conta piastrinica che rimaneva sopra 100 × 10 9 /L. Gli è stato consigliato di ottenere una seconda dose del vaccino AstraZeneca o Moderna COVID-19.
Una donna di 49 anni con BPCO lieve si è presentata 14 giorni dopo la sua prima dose del vaccino AstraZeneca (ChAdOx1 nCoV-19) COVID-19. I suoi sintomi iniziali erano lividi alle estremità e mal di testa. Al momento del ricovero, aveva una conta piastrinica di 26 × 10 9 /L e normali D-dimeri. Un venogramma TC seguito da un venogramma RM non ha mostrato evidenza di trombo venoso cerebrale. Gli anticorpi anti-PF4 erano fortemente positivi a 0,734 (unità OD). Le sono stati somministrati quattro giorni di desametasone (20 mg una volta al giorno) e IVIg (1 mg/kg). All'ottavo giorno, le sue piastrine avevano risposto a 300 × 10 9 /L. Tuttavia, una settimana dopo sono scesi a meno di 100 × 10 9/l. Successivamente è stato avviato un regime di svezzamento di prednisolone a (1 mg/kg) per il quale continua una risposta continua. Successivamente ha ricevuto una dose del vaccino Pfizer (BNT162b2) senza complicazioni.
Un uomo di 42 anni senza una storia medica significativa si è presentato 12 giorni dopo la sua prima dose del vaccino AstraZeneca (ChAdO × 1 nCoV-19) COVID-19. I suoi sintomi iniziali erano un'eruzione petecchiale diffusa su entrambe le gambe. Al momento del ricovero, la sua conta piastrinica era 16 × 10 9 /L e i D-dimeri erano normali. Gli anticorpi anti-PF4 non erano elevati (0,0702 unità OD). È stato iniziato per quattro giorni con desametasone (40 mg una volta al giorno) e gli sono state somministrate IVIg (1 mg/kg). Al settimo giorno, la sua conta piastrinica era salita a 212 × 10 9 /L e da allora rimane entro i limiti normali. Non ha ancora ricevuto una dose di un vaccino alternativo per il COVID-19.
Una donna di 49 anni senza storia medica si è presentata 21 giorni dopo la sua prima dose del vaccino AstraZeneca (ChAdO × 1 nCoV-19) COVID-19. I suoi sintomi iniziali erano lividi, vesciche in bocca e un'eruzione petecchiale. Al momento del ricovero, la sua conta piastrinica era 1 × 10 9 /L e i D-dimeri erano normali. Gli anticorpi anti-PF4 non sono stati rilevati a livelli elevati (0,172 unità OD). Le sono stati somministrati quattro giorni di desametasone (40 mg una volta al giorno) e IVIg (1 mg/kg). Al settimo giorno, c'era stata una risposta limitata nella sua conta piastrinica, rimanendo <10 × 10 9 /L; pertanto, è stata somministrata una dose ripetuta di IVIg (1 mg/kg). Al giorno 28, la sua conta piastrinica era salita a 207 × 10 9 /L e da allora è rimasta entro un range normale. Non ha ancora ricevuto una seconda dose di un vaccino alternativo per il COVID-19.